Adapté du Cerfa n° 11580\*04

# Reçu au titre des dons à certains organismes d’intérêt général

*Article 200 du code général des impôts (CGI)*

## Numéro d’ordre du reçu :

## Bénéficiaire des versements

### Nom ou dénomination

Association Mycélium

### Adresse

2 rue Gustave Delory, 59790 Ronchin

### Courriel

contact@mycelium-fai.org

### Objet

- Proposer à ses adhérent(e)s un accès non-marchand et solidaire à internet.

- Encourager l'autonomie des internautes et leur prise de contrôle de leurs données et des services les concernant.

- Permettre la compréhension du réseau internet et le développement d'un regard critique sur ses acteurs et ses usages.

- Défendre la neutralité du net.

### Qualification pour le reçu

Oeuvre ou organisme d’intérêt général

## Personne donatrice

- Nom :

- Prénoms :

- Adresse :

## Reçu

Le bénéficiaire reconnaît avoir reçu au titre des dons et versements ouvrant
droit à réduction d’impôt, la somme de :

- (Euros):

- Somme en toutes lettres :

- Date du versement ou du don :

Le bénéficiaire certifie sur l’honneur que les dons et versements qu’il reçoit
ouvrent droit à la réduction d’impôt prévue à l’article 200 du CGI.

### Forme du don :

Déclaration de don manuel

### Nature du don :

Numéraire

### Mode de versement du don :

- [ ] Remise d’espèces

- [ ] Chèque

- [ ] Virement, prélèvement, carte bancaire

L’organisme bénéficiaire peut, en application de l’article L. 80 C du livre des
procédures fiscales, demander à l’administration s’il relève de l’une des
catégories d’organismes mentionnées aux articles 200 et 238 bis du code général
des impôts. Il est rappelé que la délivrance irrégulière de reçus fiscaux par
l’organisme bénéficiaire et susceptible de donner lieu, en application des
dispositions de l’article 1740 A du code général des impôts, à une amende
fiscale égale à 25% des sommes indûment mentionnées sur ces documents.

### Date et signature