--- Identité civile ---

Fournis ton nom et prénom, ou a minima un nom d'usage.

Nom :

Prénom :

Nom d'usage (pseudo, ou nom de la structure) :

--- Coordonnées ---

Indique au moins une façon par laquelle nous pouvons te joindre.

Adresse postale :

Adresse électronique :

Téléphone :

--- Login Mycélium ---

Choisis un identifiant (login) que tu souhaites utiliser avec Mycélium. Cela
peut être ton pseudo, une forme contractée de ton nom et prénom, ou ce que tu
veux.

Il te servira à t'identifier sur l'espace adhérent(e).

Identifiant :

--- Adhésion ---

J'adhère aux statuts de l'association : oui / non

<https://mycelium-fai.org/wiki/documentation/administratif/statuts>

J'adhère aux principes de fonctionnement de l'association : oui / non

<https://mycelium-fai.org/wiki/principes_defendus>

--- Inscription aux listes de diffusion ---

Je souhaite être inscrit(e) à la liste de diffusion «membres» afin de pouvoir suivre les discussions internes à l'association : oui / non

Je souhaite être inscrit(e) à la liste de diffusion «infolettre» qui relaie les informations importantes et les événements à venir : oui / non

Tu peux aussi t'inscrire à ces listes plus tard si tu en fais la demande.

--- Souscription aux services ---

Je souhaite souscrire aux services suivants :

VPN : oui / non

Prix (mensuel) :

Tout est à prix libre. À titre indicatif, nos informations de trésorerie sont disponibles sur notre site.

--- Autres ---

Date :

Message libre:

---

Ce bulletin est à renvoyer, par voie électronique :

    administratif@mycelium-fai.org

Merci !